فرم ثبت نام سفیران سلامت دانشجو

لطفاً اطلاعات خود را با دقت تکمیل نمایید.گواهی پایان دوره بر اساس مشخصات ذیل ارایه می گردد.

نام : **
نام خانوادگی : *
کد ملی:(به عنوان نام کاربری)
رمز ورود: **(رمز ورود حداقل6 و حداکثر 10 حرف)
شماره همراه: *
جنسیت:
شماره تماس ثابت:
مقطع تحصیلی:
رشته تحصیلی: *
نام دانشگاه محل تحصیل: *
ایمیل: *
استان محل زندگی: *
آدرس:
کدپستی:
متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*